Se dovete espugnare una città, avete almeno due scelte: o un attacco frontale, col rischio di un grave spargimento di sangue fra le vostre truppe, o un lungo assedio, con l’interruzione del flusso di acqua e viveri necessari alla sua sopravvivenza.

Nel caso dello smantellamento del Servizio Sanitario Nazionale, nel corso di questi ultimi 10 e più anni, ci sono pochi dubbi che si sia scelta questa seconda strategia, applicata con grande finezza tattica, interrompendo non tanto (o non solo) i finanziamenti, ma quello che i finanziamenti possono acquistare.

In realtà, non stiamo pensando tanto alle attrezzature sanitarie: se ci confrontiamo con gli alti paesi, nostri “competitors”, vediamo che, rispetto agli abitanti, abbiamo più TAC della Francia e dell’Inghilterra, siamo secondi, in Europa, solo alla Germania per numero di Risonanze Magnetiche e superiamo tutti per numero di mammografi, cosicché i nostri politici possono apparire sulle pagine dei giornali celebrando le sorti magnifiche e progressive del nostro SSN. E poco importa se queste tecnologie sono distribuite in modo non equo, quasi sempre sottoutilizzate e soggette a rapida obsolescenza.

E non pensiamo nemmeno ai farmaci: gran parte dei farmaci innovativi ad alto ed altissimo costo sono disponibili gratuitamente, ci permettiamo il lusso di essere agli ultimi posti al mondo per l’uso di farmaci generici e, diciamocela tutta, se falliscono le campagne vaccinali non è certo perché non sono ampiamente disponibili e gratuiti i vaccini.

In realtà, il lungo assedio ha agito riducendo progressivamente il rifornimento del capitale umano: i medici e, soprattutto, gli infermieri.

Il problema, per la verità, non pare solo italiano, ma nel nostro paese ha raggiunto livelli esplosivi per i tempi stretti che ci separano da situazioni di non ritorno. È un ordigno che sta per esplodere, e non pare di vedere all’orizzonte artificieri pronti ad entrare in azione.

Molti sono i fattori che incidono sul fenomeno, ma alcuni sembrano i principali:

• Innanzitutto, l’andamento demografico. La percentuale di popolazione inferiore ai 15 anni nel nostro paese è del 12.6%: peggio di noi fanno solo Giappone e Corea del Sud. Ciò significa che, nei prossimi anni, indipendentemente dal calo di “vocazioni” alle professioni sanitarie, non avremo una base da cui pescare forza lavoro.
• La sistematica riduzione della presenza statale in molti settori produttivi, con il rapporto dipendenti pubblici/popolazione più basso fra i nostri “competitors” in Europa. Oggi in Italia opera nel settore pubblico il 13,4% dei lavoratori, meno che in Francia (che ha 5,6 milioni di dipendenti pubblici, il 19,6% del totale dei lavoratori), nel Regno Unito (5,2 milioni, il 16%,) o in Spagna (3,2 milioni, il 15,9%) Nel confronto con questi paesi è più basso anche il rapporto tra numero dei dipendenti pubblici e residenti: in Italia sono il 5,6%, in Francia l’8,4%, in Inghilterra il 7,8% e nella Spagna il 6,8%. La Pubblica Amministrazione italiana si conferma vecchia (in media 50 anni di età) e quindi pronta, nei prossimi anni, ad abbandonare in massa il posto di lavoro, scarsamente aggiornata (mediamente 1,2 giorni di formazione per dipendente l’anno), in difficoltà ad offrire servizi adeguati a imprese e cittadini (il 76% degli italiani li considera inadeguati, mentre gli europei insoddisfatti sono il 51%). Ciò ha portato ad una progressiva emorragia di dipendenti in tutti i gangli dello stato, dagli Enti locali alle università, dalla scuola ai musei per arrivare, infine, devastante, anche nella sanità pubblica.
• Infine, le dinamiche salariali. È di questi giorni la notizia che, negli ultimi 30 anni, l’Italia è il solo paese europeo dove i salari reali sono calati, cosa che non è avvenuta nemmeno in Spagna o in Grecia (senza considerare il + 63% della Svezia).

Infine, va sottolineato come la recente pandemia dovrebbe aver fatto comprendere a tutti, anche ai più distratti, la centralità di un servizio sanitario pubblico e universale e, quindi, imporre le necessarie riforme (con i conseguenti finanziamenti).   Come ha scritto la Commissione istituita dal WHO Europa “… la pandemia ha rivelato che investimenti sanitari inadeguati, soprattutto nei sistemi sanitari pubblici, possono costituire di per sé una fonte di rischio macro-critico, non solo per il Paese in questione, ma per il mondo”.

Tornando alle risorse umane, i due principali comparti del personale del SSN sono dati dai medici e dagli infermieri. 

I medici in Italia non paiono pochi rispetto la popolazione. Dopo la “pletora medica” degli anni ’80, che ci aveva portato in vetta alle classifiche mondiali nel rapporto medici/popolazione con 6 medici ogni 1.000 abitanti, attualmente (con 4 medici per 1.000) siamo appena sopra la media europea. Un po’ meno rosea appare la situazione se, al denominatore, invece dell’intera popolazione italiana mettiamo gli ultrasettantacinquenni. In questo caso, per posizionarci sulla media europea, mancherebbero circa 17.000 medici.

Molto più critica la situazione degli infermieri. Rispetto ad una media europea di 8,3 infermieri per 1.000 abitanti, noi ci posizioniamo a 6.3. Se ci confrontiamo con i principali paesi europei, mancano qualcosa come 240.000 infermieri (che salgono a 350.000 se consideriamo la popolazione over 75).

A questa situazione, ovviamente, non si è arrivati per caso, ma in maniera dolosa, utilizzando diversi strumenti.

Innanzitutto, il blocco delle assunzioni, inaugurato nel 2005 dal Governo Berlusconi (Ministro della salute Storace), solo parzialmente rivisto nel 2019 e, in qualche misura, tuttora vigente.

Poi, la mancata programmazione del numero dei medici, che non ha tenuto in alcun conto la prevista uscita dal SSN dei medici per pensionamento. Non è di alcuna consolazione dire che le dinamiche pensionistiche sono le più facilmente prevedibili, anche a lungo termine. Fatti salvi piccoli aggiustamenti, legati a mutamenti normativi, la data di pensionamento può essere ragionevolmente prevista al momento dell’assunzione, più o meno 40 anni prima dell’evento.

Infine, un problema poco noto al grande pubblico è quello dell’”imbuto” delle scuole di specializzazione. L’accesso alla professione medica nel SSN richiede il possesso di una specializzazione, ma per molti anni il numero di posti nelle scuole di specializzazione è stato di gran lunga inferiore al numero di medici laureati. Si è venuta, così, a creare una ampia categoria di “medici grigi”, vero bacino di pesca da cui attingere gettonisti e precari. 

Ora, paradossalmente, la situazione si è aggravata: a fronte di un aumento delle borse di studio per la specializzazione, si assiste ad una “fuga”, per cui il 38% dei bandi è andato deserto, soprattutto in settori strategici per la sanità pubblica (ma, evidentemente, poco remunerativi e attrattivi), quali ad esempio Medicina di comunità e cure primarie (92% non assegnati), Microbiologia e virologia (89%), Radioterapia (87%), Medicina d’urgenza (76%), Malattie infettive e tropicali (56%), Anestesia e rianimazione (53%). In alcune grandi università nessun contratto di Medicina d’Urgenza, Chirurgia generale e di Chirurgia toracica è stato coperto.

Non occorre sottolineare, invece, come specializzazioni più “remunerative” e facilmente spendibili in termini di libera professione, come Dermatologia, Cardiologia, Chirurgia plastica o Oftalmologia abbiano registrato il “tutto esaurito”.

Non meno pesante è la situazione sul versante infermieristico. Negli ultimi anni abbiamo assistito ad un significativo calo delle domande di accesso alle scuole, che non coprono nemmeno il già insufficiente numero di posti messi a bando.

È evidente come, in queste dinamiche, giochi un ruolo la decrescita salariale, che non ha risparmiato le professioni mediche ed infermieristiche. I confronti con i salari dei paesi europei sono decisamente impietosi. Lo stipendio medio di un medico in Italia è di 105.000 dollari lordi all’anno, a fronte dei 192.000 dell’Olanda, dei 188.000 della Germania, ma anche dei 168.000 dell’Irlanda e dei 118.000 dell’Ungheria. Si tratta di stipendi lordi, cui vanno detratte le tasse. Ed il nostro paese non pare essere quello dove la pressione fiscale è minore.

Anche l’andamento della dinamica salariale pare essere di origine dolosa, utilizzando scientemente 3 meccanismi: un ridotto incremento nei rinnovi contrattuali, che non ha tenuto conto dell’inflazione e del potere di acquisto; una dilazione nella sottoscrizione e conseguente messa in atto degli accordi (ad ottobre 2023 è stato sottoscritto l’accodo 2019 – 2021) e infine un meccanismo più subdolo: la riduzione nella progressione di carriera. In dieci anni i posti di Direttore di Struttura complessa (gli ex primari) si sono ridotti del 31,5% e quelli di Struttura semplice del 44%. Tale contrazione, giustificata talora da una necessaria riorganizzazione, è stata più diffusamente applicata al fine di ridurre le spese del personale, poiché il passaggio a funzioni diverse comporta un incremento stipendiale e non si è accompagnata ad una rimodulazione dell’organizzazione, finalizzata, attraverso i processi di dipartimentalizzazione funzionale, ad un maggior coordinamento delle attività entro l’ospedale e fra l’ospedale ed il territorio. 

Lo stesso è accaduto con il personale infermieristico. Ad un drastico mutamento dei requisiti di accesso alla professione, che ora richiede la laurea triennale, non ha corrisposto un adeguamento delle condizioni economiche ma nemmeno una revisione delle mansioni e delle responsabilità, rendendo la professione infermieristica ben poco attrattiva.

Così, le nostre corsie, gli ambulatori ed il territorio si sono progressivamente svuotati di professionisti e stiamo assistendo all’appalto ed all’esternalizzazione di servizi essenziali per il funzionamento di tutto il sistema, come i Pronto Soccorso o i servizi di emergenza, a professionisti non specializzati, dalle competenze non ben precisate e reclutati in modo tutt’alto che trasparente. E, ciliegina sulla torta, retribuiti molto più del personale dipendente.

“E con la salute, signora Italia, come andiamo?” “Non me ne parli, non me ne parli…”

I dati riportati sono ricavati da https://data.oecd.org/health.htm